オピオイドの功罪?!(8/2追記)

 レペタン座薬を使い始めて3日が経ちました。昨日も書いたとおり、微熱が下がり、痛みが一次的に和らぐのはありがたいのですが、めまいの副作用が強いです。そして、他にも副作用があることに気がつきました。私の場合、めまいに加え、排尿・排便がしにくくなってきています(お陰で3日間で1.5kgも太った–)。昨晩からお腹が張り、PEG手術のため切れてしまった腹筋のあちこちが痛みます。今日のリハで、OTさんオリジナルの内臓マニピュレーション*1を施術していただきました。

 お腹(内臓全体)を緩めていただいている間に、トイレに行きたくなりました。さっそく利尿作用があったようです。でもすっきりと出てくれません。排尿するのにとても時間がかかります。その後、自宅へ帰り、数回に分けていつもの3倍くらいの下剤を飲みました。時間がかかりましたが、ようやく排便することができました。ついでに、フロセミド(利尿剤)も2分の1だけ飲んでみました(飲みすぎると痰が出にくくなります)。月経前だから浮腫みやすいためでもありますが、ものすごくたくさんの排尿がありました。でもやっぱり排尿する時間はかかります。

 そのため、レペタンを使用している間は、夜のエレンタールを注入するのをやめようか、とも考えていたりもしています。エレンタールによるお腹の張りが治まるのに時間がかかるし、加えてエレンタールでお腹(胃)が重くなってしまうため、その日に食べたものの排泄がなかなかできません。夜がとっても苦しくなってきました。

 昨日も書きましたが、オピオイド≒医療用麻薬ですが、オピオイドモルヒネ、ではありません。モルヒネではないオピオイドもたくさん有ります。私が使用しているレペタンもその1つです。オピオイドは処方するDrが麻薬管理の免許を持っていないと、処方してもらえません。加えて、「麻酔薬」は管理できても、「麻薬」が管理できるとは限らないとのことです。

 ロキソニン等のNSAIDsは、痛む場所から放出されるプロスタグランディンという痛みの物質(に関与する酵素)に働きかけてくれる役割を持っています。オピオイドはそれとは異なり、以下の図のように脊髄と脳への痛みの伝達が遮断されるものです。なので、痛いところだけを痛くないようにしてくれる訳ではなく、骨格筋だけに作用するわけでもなく、平滑筋にも作用します。つまり、便秘が起こりやすくなります。めまいも起こりやすくなります。(8/2追記)資料によると、便秘は80%の方に起こり、めまいは30%の方に起こるとのことです。

 
 http://www.itaminai.net/cure/c5.html (ガンの痛みネットHPより)

 ただ、現在のところ、「(8/2追記)原則的には」モルヒネはあくまでも癌患者にしか適応されません。なので、「(8/2追記)ALSのステージによっては」、今の私のように、モルヒネよりもそれ以外のものを使用することが多いのかも知れません(とはいえ、まだまだオピオイドそのものを使われているDrは日本では少ないですが)。

 例えば以前にもご紹介しましたが、リン酸コデイン(麻薬の一部ですがモルヒネではありません)を使用された例が、論文として掲載されています(PDFデータです)。
 http://www.jstage.jst.go.jp/article/kmj/57/1/49/_pdf/-char/ja/

 モルヒネが「(8/2追記)末期ではない」ALS患者に保険適応される前に、既に適応可能なレペタンや、今後はコデインそして合成麻薬(デュロテップパッチ)の方が、先に保険適応されるかもしれませんね。

 癌とALSの違いは、ALSの場合、末期になると呼吸できないことから来る痛みもあるので、呼吸を少しでもしやすくするためのモルヒネ等のオピオイドであったり、最期を苦しむことなく迎えるための(CO2ナルコーシスを起こして意識が飛んだ場合は別として)モルヒネ等のオピオイドであったりするのかも知れません。

 いずれにせよ、ALSのステージによっても、状態によっても異なるオピオイドとその処方方法、使用方法のことなどを、もっと知っておいた方が良さそうだな〜、と思いつつあるとよ猿でした。学ぶこと、また増えたわ。

(8/2早朝おまけ)ただいま午前5時前です。レペタンを入れて就寝してから2時間程で、喘息発作のため目が覚めました・・・。痛みに効いてくれている間は眠れたのに、起きてきて起座呼吸し始めた頃から副作用のめまいがスタート。めまいが起こると同時に喘息発作が出るなんて、ついてないねえ。ネブライザー+カフアシスト+気管支拡張剤を使用して喘息発作を止め、そして今も痰が出続けています。もう一度、眠りたいんだけど、いつ眠れるんだろうか・・・。アタマがくらくらするよ〜。
 

*1:内臓マニピュレーションは個々の臓器が適切な可動性と自動性によって 健全な活動を行なえるように導くものです。http://www.chronicstudents.com/workshop/visceralmanipulation.html

8 thoughts on “オピオイドの功罪?!(8/2追記)

  1. ねこ 返信する

    単純な喘息発作なら良いのですが、その薬には呼吸抑制効果(副作用)があります。
    二酸化炭素の値(低酸素ではなく低換気の方)が気になります。

  2. toyokosan 返信する

    ねこさん、ありがとうございます。ごぶさたしております。

    薬の説明書に書かれている「呼吸抑制」・・・何となく気にしながら、さほど真剣には考えていませんでした。

    昨日の咳き込みは、まさに他の副作用(めまいがする・くらくらする)と同時に起こりました。これは初めてのことではなく、レペタンを使い出してから幾度とあることです。喘息にしてはヘンな咳、と思ってはいたものの、いつも通り喘息発作の措置で終わらせていました。

    ひょっとしたら呼吸抑制が起こっていたのかもしれません。あと数日続けてみて、同じようなことが起こるようであれば、来週アレルギー科を受診するときに、血ガスを調べてもらおうと思います。

    気付かせてくださり、ありがとうございました。

  3. ぽんた 返信する

    再び失礼しますm(__)m夫には 痛みの緩和のために麻酔医の先生の往診もしてもらってました。開業医で年齢は40代でドイツ語英語堪能で とても気さくな そして優秀な先生でした。金儲けに走っているわけではないので、台所は苦しいそうです。開業にかかる
    機械が高いからねぇーその先生とは私が指の痛みやらなんやらで困っていた時に、なんだっけ 名前忘れてしまって ひとつの療法で 自然界にあるいろんなもののエキスを
    凝縮したレメデイをその人のカウンセリングで下さる そうそう ホメオパシーていうのを 診療が終わったあとに自費でやってて それを受けに行ってた訳で知って
    いろいろ話すうち ALSのこともよく知ってて  こっちの神経難病のメンバーにも
    知り合いがいてなどなど で 夫の痛みのケアのために来てもらってました。最初トリプタノールというのを使い少量から始め 夫は痛みが楽になったと言ってました。が この薬は怖いくすりでもなく ぜんそく?や風邪にも使うといわれてつかったのですが、これが我が夫の頭のスイッチをいれてしまいおかしな行動をしだし、あらぬ疑いをかけられたり ニュースで殺人のが流れると 俺を殺すのかとか 家族崩壊のはじまりでした
    これはもともとの夫の気質がそうさせてしまったので残念でした。その先生はこれの次はリン酸コデインだからと処方してくれて 結局使わずに今も持ってます。トイレに流せばいいんだけどね。神経内科の先生はALSは痛みがないというけれど その麻酔医の先生は「ある」とわかってくれて緩和してくれようと努力してました。その先生は「日本はオピオイドにたいする考えが遅れてる」と嘆いてました。正しく使えば本人のQRLを高められるし 家族の負担も楽になるとーーー 勉強家で診察中でもネットでドイツから治療の相談電話くるし 興味ありましたら ホームページのURL貼りますよ。

  4. toyokosan 返信する

    ぽんたさん、ありがとうございます。

    トリプタノールは三環系抗うつ薬ですよね(個人的には今はあまり名前を聞かなくなったような気がしますが)。最初はオピオイドではなく、抗うつ薬から治療に入られたのですね。いきなりこの薬を飲むのはちょっと強すぎるかな?と思いますが、合う人には合いますからね。。

    医療用麻薬でも構成比は少ないけれど、せん妄などの副作用が表れることがありますよね。もしリン酸コデインを使われると、ご主人さんもそのお一人になる可能性があったかも知れません(トリプタノールで症状が出ているので)。私もせん妄までは行きませんが、薬が効いてくると夢と現実がごちゃごちゃになることがあります。

    ホメオパシー・・・全身を診るという療法でしたでしょうか。ぽんたさんはそれを受けておられたのですね。どんな病でも結局は全身の評価が必要であり、私は全身の評価をしてくださるDrやリハビリの方々に感謝しております。といっても、ホメオパシーの治療を受けているわけではありませんが。。

    私が診て頂いている神経内科のDrも、痛みがあることにあまり注視してくださいません。
    >「日本はオピオイドにたいする考えが遅れてる」
    まさにこの通りだと思います。オピオイドの使用度合いのグラフを資料で診てみましたが、日本はどこ?というくらい、X線上を這うような程度しか使用されていませんでした。

    >興味ありましたら ホームページのURL貼りますよ。
    ありがとうございます。ぜひ拝見したいです。ドイツ語じゃなければ・・・。

    患者とその家族のQOLを上げるために、Drにもオピオイドのことを知ってほしいし、患者側も極端に麻薬を恐れることがないようになればと思います。ラクに逝けるためだけのものじゃないのですから・・・。

    いつもいろいろありがとうございます。

  5. ねこ 返信する

    低換気の時には、強制的な呼吸補助(NPPVやTPPVなど)をすることで改善されます。
    カフ・アシストも一時的ですが、それにあたると思います。夜間に症状が出てカフ・アシストを使って納まり(低換気が改善し)、昼間に血ガスを調べても正常値の可能性があるかもです。出来れば瞬間値を調べる血ガスではなく、呼気や皮膚で10分間〜20分間あるいは夜間を通して測定する二酸化炭素値がお勧めですが、これは(病院に)超高価な測定器が有る事が前提で、さらに検査入院が必要になります(JJNスペシャルの47〜48頁参照)。

    オピオイドに関してはALSマニュアルに色々出ていますが、361〜364頁(特に364頁の表3)を見るとNPPVをしたうえで、気管切開を選択しないケース(呼吸補助はNPPVでしている)のようにとれます。もっとも、100人が100人とも同じことは有り得ないので、数%〜数十%は個別の対応だと思います。他の人ははどうあれ、とよさんに一番良い方法が最良な方法なのだと思いますよ。

    何か抽象的ですみませんが、極僅かなひとつの可能性を提示しただけで、現在受けている治療に疑問や否定をしているわけではありません。ご覧になった医療関係者の方々のご不快があれば削除してください。

  6. toyokosan 返信する

    ねこさん、再びありがとうございます。

    入院中にNPPVを試しましたが、うまくいきませんでした。カフアシストは私の身体に合ってくれたので、昨日もそれでおそらく低換気が改善したのかと思います。
    >呼気や皮膚で10分間〜20分間あるいは夜間を通して測定する二酸化炭素値
    JNNを拝見し、こういう計測方法もあると初めて知りました。私の通っている病院では、そのような器械は残念ながらなさそうです。

    私の場合、Dr方を困らせている最大要因が、NPPVが私の体に合わないことです。まだ自発呼吸が強いためなのか、本当に私の呼吸とシンクロニーが合わないのか、見極めが難しい時期であるとのことです。おまけにラテックスアレルギーもあるので、導入するのが難しい患者のようです。とはいえ、タイミングを逃すと、NPPVはつけられなくなるだろうとおっしゃっておられます。
    今度はおそらく、神経内科の方の病院に入院して、NPPV適合度を見ていただく予定です。それでだめなら、NPPVは諦める予定にしています。カフアシストで頑張ろうと思います。

    NPPVが使えないことが、私の身体の疼痛が取れないことにつながっていると思っています。NPPVを夜間だけでも使用できれば、疼痛は少しでも和らぐのではないかなと考えています。でも今は、NPPVが身体に合っていない状態であり、かつNSAIDsが飲めず、喘息もあることから、オピオイドを使っていくことしか選択肢がありません。

    アレルギー(呼吸器)内科のDrとリハDrは、NPPVは無理せず、気管切開をしてはどうかとおっしゃっておられます。気管ボタンを使えば、声がでる可能性もあるからとのことです。それにより、疼痛からも解放される可能性も高まりり、NPPVは後からチャレンジしてみても良いし、しなくても良いし、とのことです。

    私のような「メンドー」な患者の症例は、どこの病院にも、ほとんどないように思います。なので、医療関係者の方々も、治療に否定されないと思います。入院していた病院でも、私の治療がDrの思うようにいかなかったため、Drも他の病院でも試してみてほしい、とおっしゃっておられます。せめてNSAIDsが使えたら、医療関係者も満足していただけるような治療ができたのかもしれません。

    とはいえ、これらはすべて体質なので、私自身はどうしようもできません。ある意味、不可抗力です。。ですので、通常の治療とは順番が異なり、Drにとっては「メンドー」な患者でしかないと思いますが、危険は避けながらも、私にできること・合うことから順に、Drと相談しながら進めていこうと思います。そのためには、私ももっと情報を得ておく必要があると痛感しています。

    ねこさんのお言葉と情報に、勇気をいただきました。ありがとうございました。

  7. ねこ 返信する

    夜中に何度もすみません。
    某社には申し訳けないのですが、NPPVはBiPAPだけではありません。それは多くの中のほんの一商品でしかありません。全く性能や動きが異なる物もたくさんあります。例えば息を吐くときには空気が止まって送気されない換気方式や、1回に送られる量が定まっているもの。さらには空気が送られるタイミング自体が全く異なるものもあります。空気の入り方自体が全て異なります。マスクも現在国内には様々な物が出回っていて、30種類以上あります。ただし・・ここが問題なのですが、安価なBiPAPより遥かに高価な人工呼吸器を使っても医療報酬の関係で病院に入る点数は一律でしかなく業者も負担になります。さらに病院は取引業者の選択(せいぜい1社か2社)でコスト削減をするため、使用する側に選択権がないのです。決定的に困ったことですが気管切開をした方がNPPVより医療報酬の点数が高いのです。(あー言っちゃった・・・まずいかな!)

    ALS協会理事の方が、在宅重度訪問介護の標準単価に人工呼吸器使用にかかる加算率の報告していますが、やはり気管切開の方が報酬が高いのです。
    http://www.arsvi.com/2000/0901ky.htm
    上記の報告には日本の現状に考えさせられる事が多くありました。

    まずは、とよさんに合うマスクを多くの業者から探すことをお勧めします。本来NPPVの第一歩はマスク選びなのです。その上で次にそれを扱っている病院を探し、とよさんに合う人工呼吸器を選択して、最後に設定条件を検討することになります。気が遠くなる作業ですが、呼吸関連の医学学術学会に行くと多くの業者が展示デモなどを行っています。単独ではなく主治医と行くことが望ましいです。マスクに触れて説明を聞くだけなら医療行為ではありません(人工呼吸器とつないでだら医療行為に抵触するはず)。良さそうなマスクが有れば近くで扱っている病院を業者に聞いて受診という形です。

    日本国内に人工呼吸器の総合デパートのような品揃えの病院が出来ることを期待しています(ALSではなく肺の別の病気の専門なら有るようですが・・・)。

    カフ・アシストも自治体によって補助が出ている所があります。鳥取、兵庫、滋賀などの一部の市や町です。ただし同じ県内でも隣町では却下されている現状です。
    医療点数の改定があれば、これらの問題はすぐにでも改善されそうですね。

    長々と危険な発言までしてしまいました。でも、情報は重要です。より良い選択をしてください。

  8. toyokosan 返信する

    ねこさん、夜遅くにありがとうございました。

    私の入院していた病院は、長年に渡り、総合卸会社のT社さんがNIPを納品されてこられました。その病院でシンポジウムが開かれると言ってはT社さんがお手伝いに来られたり、私自身、すれ違っただけでT社さんと分かるようになったり?しました。商社マン独特の雰囲気がありました。

    私は商品を意識せずにBiPAPとだけDrに伝えました。使用している方が多いことと、実際に試させてもらった経験があったからです。Drは、BiPAPかあ・・・確かF社だったよなあ・・・F社でカフアシストもやってるんやなあ・・・とそんなことをおっしゃっておられました。
    当の業者さんも、「歴史的には圧倒的にT社の方が納入時期が長いので、今でもそちらの会社に発注されているDrが多いです。でもTPPVの方は、弊社の方が多くなりましたよ。なので毎日、この病院のどこかには来ています。」、とのことでした。病院内でもT社派とF社派があるようで、外来の呼吸訓練士の看護師さんは、T社大好き派でした。

    私がお世話になった看護師さんは、BiPAPの設定方法のしやすさがお勧めとのことでした。他の看護師さんにも一番指導しやすいそうです。加えてF社さんが、講習会も開いておられました。
    F社と病院とで、私の使用する予定のBiPAPのレンタル契約は済んでいるようですので、後は私がBiPAPと合うかどうかで、この業者さんに入ってくるレンタル料が決まります。個人的にはこの業者さんの知識の豊富さは、これから貴重になるだろうなあと思ったりしております(Drや看護師さんより詳しかったです)。

    マスクそのものは、F社さんにラテックスアレルギーの出ないものを探してもらい、「ラテックスは一切使用いたしておりません」と書かれた鼻マスク(といっても鼻全体を覆うのではなく鼻の穴を多く形のもの)を持って来てくださいました。試したところ、それでするとアレルギーは出ませんでした。F社さんだけしか試していませんが、それでもシリコンマスクなど10種類近くマスクを試させていただき、いろいろあることに驚きました。アレルギーが出なかったラッテクスマスクの鼻(の穴付近)に取り付けるマスクは、メガネをかけることもできます。これが使えれば、BiPAPで何とかなりそう・・・でもリークが多くなりそうで心配・・・などと思ったりしています。

    学会に出かけてみると言う方法も良い方法ですね。入院していた病院は、呼吸「器」を主に扱う科にいたので、HOTなどの医療機器の種類は豊富でした。呼吸「器」と呼吸「筋」、最後「ん」がつくだけで大違いですね。
    診療報酬は気管切開の方が高いのですね。URL、拝見いたしました。私を担当してくださるDr(地域のDrも含む)は、私が「声を出し続けたい。声を失った時が私の最期の時」と宣言しているので、気管切開を勧めてくださいます。もちろん、背景にはそのようなことがあるのかも知れません。

    カフアシストの補助がでる市町村があるのですね。うらやましいです。早く医療点数がついて欲しいです。

    関係者全体がBiPAPのレンタルに傾きつつありますが(地元のDrもBiPAP推進派です)、他にもいろいろ知っておきたいと思います。まずはマスクをクリアできるかどうかが第一関門ですね。

    何度もいろいろとありがとうございます。情報は本当に重要だと思いました。結局BiPAPになりそうな流れではありますが、それでもただ単に流れで選ぶだけでなく、その後のフォローのことも考えながら、自分の満足のいく選択していこうと思います。

    貴重な情報を何度もありがとうございました。これからまた考えていきます。

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